Demande d'extrait d'acte de naissance

Je   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   
mon   ¤ ¤ ¤ ¤   d'acte   ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   (préciser   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   prénoms), 
né(e)   ¤ ¤   (indiquer   ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   naissance)   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   commune.

Veuillez   ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   distinguées.

PJ :   ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   timbrée