Demande de capital décès à la Sécurité Sociale

Madame, Monsieur,

Par   ¤ ¤   présente,   ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   décès   ¤ ¤   (madame   ¤ ¤   monsieur)   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   (nom, prénom),   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   (date).   ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤   responsablités   ¤ ¤ ¤   m'incombent.

En   ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   d'ayant   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤   décès.   ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤   n°10431*01. 

Vous   ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   ci-jointes   ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   filiation.

Je   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤   distinguées. 

Signature

Pièces   ¤ ¤ ¤ ¤   :

-   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   l'acte   ¤ ¤   décès

-   ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤   famile

-   ¤ ¤ ¤   3   ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤     ¤ ¤     ¤ ¤ ¤ ¤   décès